老年患者的气管切开及护理赵建东1.老年患者气管切开的适应症及手术时机的选择老年患者尤其是重症监护室内卧床患者需要行气管切开的主要原因是无法脱离机械通气，包括长时间昏迷、颅神经功能障碍、高位截瘫、严重的神经肌肉无力（如格林巴利综合症）、慢性肺病等。另外，存在严重误吸的患者需行气管切开以保护气道。拔管失败及颌面部严重外伤而需行气管切开者也较常见。过长时间的气管插管容易产生软组织损伤，且损伤程度和范围与插管时间成正相关。过去认为，21天内无法拔管的气管插管患者需要进行气管切开术，但近年来建议插管2-10天便需要考虑行气管切开，超过14天者则必需行气管切开术。目前国内外学者几乎一致认为，对于需要行气管切开的插管患者，越早行气管切开，可能获益越多。2.气管切开的常见并发症气管切开并发症主要分为三大类：术中并发症（24小时内）；术后早期并发症（1-14天）；术后晚期并发症（>14天）。术中并发症主要包括：出血、喉气管损伤、食管损伤、空气栓塞、气管插入假道、呼吸心跳骤停等早期并发症主要包括：皮下气肿、纵隔气肿和气胸、继发性出血、感染、套管移位、气管堵塞等晚期并发症主要包括：肉芽形成、气管食管瘘、喉气管狭窄、拔管困难等。3.气管切开的术后护理气管切开术后护理需要特别注意的要点包括：（1）室内保持适当温度（22℃左右）和湿度（60％－70％），防止干燥。（2）每日检查气管套管固定带的松紧度，防止气管移位。及时更换气管造瘘口敷料以预防感染，必须注意无菌操作。（3）及时吸痰并加强叩背，每天至少7次叩背以促进痰液主动排除，有条件者鼓励患者早下床活动，以促进肺功能的恢复。（4）佩戴人工鼻且每天更换，具有减少气道内水汽的流失、减少热量散失、降低外源性感染的机会，同时能防止异物落入气管。无人工鼻者在气管套管口盖双层湿盐水纱布。（5）雾化吸入及气管内滴药交替进行，每4小时1次。痰液不粘者可应用0.45%生理盐水滴气管，痰液粘稠者经气管套管口滴入0.05%糜蛋白酶溶液，以稀释痰液。（6）加强气管内套管的护理：每日清洗气管内套管4次，金属材质气管内套管选用高压蒸汽灭菌法最佳，另外可选用煮沸消毒法、环氧乙烷灭菌法、化学消毒液浸泡消毒法。塑料材质内套管则选用3％过氧化氢消毒效果最佳。（7）每4-6小时气囊放气放气1次，防止气管黏膜压伤，对于长期带管应用呼吸机的患者尤为重要。（8）加强心理护理，与患者及家属充分沟通，减轻患者心理负担。气管切开常常是老年患者复杂气道疾病的重要选项，有时是必选项。当选择行气管切开时常面临许多问题，如术中的风险、术后并发症的风险、医患沟通问题等。这就要求我们通盘考量，术前充分评估，术中规范精细的操作，术后恰当细致的护理，如此便可使颇具风险的气管切开软着陆。

不做手术也能治愈下咽癌下咽癌是头颈肿瘤中预后较差的病种，病变位置深在，难以早期发现且治疗困难，恶性程度高，是治疗上最具挑战性的头颈部恶性肿瘤之一，且迄今仍是预后最差的头颈部恶性肿瘤之一，5年总生存率仅15%~45%，其生存率和手术治疗的喉功能保留率均明显低于同分期的喉癌。下咽癌研究发现，出现症状后就诊的下咽癌患者中，超过70%的患者为晚期，且60%发生了同侧淋巴结转移，多达40%的患者并发隐匿性淋巴结转移。下咽部在解剖上可分为三个区域，即梨状窝，咽后壁和环后区。下咽癌的病理类型主要为鳞状细胞癌，最常发生于梨状窝，约占80%，环后区及咽后壁约各占10%左右。目前，手术仍然是下咽癌治疗的主要手段。由于下咽本身作为参与呼吸、吞咽和发音功能的重要器官，下咽区域的手术往往涉及上呼吸消化道的重建，不考虑器官功能的单纯扩大手术切除的治疗方式已逐步被摒弃。近年来，随着放化疗等技术的不断更新发展，晚期下咽癌临床治疗研究已逐被器官功能保护性手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗的综合治疗所取代。解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科的张欣欣教授从事非手术头颈部肿瘤器官功能保护治疗十余年，在这个领域积累了非常丰富的治疗经验。她和她所带领的头颈肿瘤非手术综合治疗团队会根据患者肿瘤非范围和肿瘤的类型综合考虑，制定个性化的下咽癌治疗方案，重视喉功能保留，对有可能通过非手术治疗保全喉功能的病例首先考虑放射治疗，放疗过程中加用化疗和靶向治疗可增加肿瘤的局部控制从而进一步提高喉功能保留率。对于手术不可切除的局部晚期下咽癌患者，利用诱导化疗+同步放化疗的治疗方式，在保留患者喉功能的同时可以有效地消灭原发区域肿瘤，达到和手术治疗相同的生存时间和生存率。但对于患者而言，喉功能的保留便意味着患者可以做到经口进食不呛咳，可以避免气管切开，可以有正常的后发音功能，这些都代表着比手术治疗更加好的生存质量。总而言之，手术已不再是下咽癌治愈的唯一方式，利用放化疗为主的非手术综合治疗可以达到和手术治疗一样生存时间，但却不像手术治疗那样需要以丧失患者喉功能为代价，为下咽癌患者带来了新的福利。

颈部包块如何诊断？赵建东颈部肿块是颈部最常出现的症状之一，目前一般将颈部肿块分为四大类：1.先天性疾病2.炎性肿块3.良性肿瘤4.恶性肿瘤，而恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。国外学者Skandalakis（1970）对颈部肿块的诊断总结出一条80%规律:1.非甲状腺肿块中80%为肿瘤。2.属于真性肿瘤的病人中，男性占80%。3.80%的颈部肿瘤为恶性。4.恶性肿瘤中80%为转移性。5.80%颈部转移性肿瘤的原发灶在锁骨上头颈部。根据颈部肿块病史的长短，他还总结出3个7规律：即颈部肿块病史为7天者多为炎性肿块；7个月者多为肿瘤；7年以上者多为先天性疾病或良性肿瘤。尽管这些规律并非绝对，但其记忆简单且对指导进一步检查明确肿块性质仍然有很大帮助。下面我们对各类常见颈部肿块进行总结：1、先天性疾病：（1）甲状舌管囊肿；（2）鳃裂囊肿；（3）颈部囊性水瘤2、炎性肿块：（1）颈部急、慢性淋巴结炎；（2）颈部淋巴结结核3、良性肿瘤：他们的共同特征是生长缓慢，不具有侵袭性，且大多数良性肿瘤都是在肿块切除术后确诊。常见的颈部良性肿瘤包括：（1）甲状腺腺瘤；（2）颈部神经鞘瘤；（3）神经纤维瘤；（4）神经纤维瘤病；（5）颈动脉体瘤；（6）血管瘤；（7）纤维瘤；（8）脂肪瘤4、恶性肿瘤：包括颈部原发性恶性肿瘤和颈部转移性恶性肿瘤（1）颈部原发性恶性肿瘤：①颈部恶性淋巴瘤；②神经源性恶性肿瘤（2）颈部转移性恶性肿瘤：约80%来自头颈部原发肿瘤，少数来自胸、腹及盆腔等处原发肿瘤，极少数原发部位不明。①来自头颈部的转移性恶性肿瘤：常见来源于鼻咽癌、下咽癌、喉癌、甲状腺癌、鼻腔鼻窦恶性肿瘤等。②来自锁骨下器官恶性肿瘤颈部转移癌：右侧淋巴引流来自右上肢、有胸腔；左侧淋巴引流来自左上肢、左胸腔、腹腔、盆腔及双下肢。胸腔淋巴引流存在左右交叉。临床上根据上述淋巴引流特点判断原发肿瘤部位。③原发灶不明的转移性恶性肿瘤临床上有极少数病人以颈部无痛性肿块作为唯一症状就诊，肿块活检证实为转移性肿瘤，但反复检查找不到原发灶，也无恶性肿瘤病史，发生率约为2.6%-9.0%。病理类型以分化不良的腺癌和鳞状细胞癌多见。

关于儿童扁桃体切除的几个问题扁桃体被看作是人体免疫系统中阻止细菌和病毒通过口腔进入人体的第一道屏障，因而容易被感染出现炎症问题。扁桃体的免疫功能在青春期以前最为活跃，所以儿童期最容易出现扁桃体疾病。至今尚无研究证明切除扁桃体后会对人体免疫系统造成显著影响。什么情况下才进行扁桃体切除？儿童最常见因为炎症和扁桃体过度肥大而需手术治疗。一、炎症：1.急性扁桃体炎反复发作（每年≥7次；每年≥5次，连续两年；每年≥3次，连续三年）；2.急性扁桃体炎引起过扁桃体周围脓肿或咽旁间隙感染者，需要手术切除扁桃体；3.细菌性扁桃体炎抗生素治疗无效，可考虑手术切除。二、扁桃体过度肥大，影响呼吸、吞咽及发音（说话含糊不清）者。扁桃体过度肥大影响夜间呼吸，引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者。三、慢性鼻炎、鼻窦炎等患者经久不愈，可疑与慢性扁桃体炎相关者,可考虑切除扁桃体。四、慢性扁桃体炎可引起风湿性关节炎、风湿热、肾炎、心肌炎、长期低热、皮肤病等问题（目前认为由各脏器对链球菌产生的III型变态反应引起），此时，扁桃体被看作为“病灶扁桃体”，可行扁桃体切除以达到诊断和治疗的目的。这里要注意急性扁桃体炎的典型表现是：高热、咽痛、吞咽疼痛、头痛、咽腔红肿，扁桃体化脓等，往往需要抗炎治疗。平时偶尔出现的嗓子疼、咽部不适并不是急性扁桃体炎。扁桃体切除后多长时间能恢复？有什么并发症？扁桃体切除术后恢复时间大概是10-14天。术后可能出现以下并发症一、发热：有报道多达50%的患者术后24-48小时内发热，原因不清，可能与组织损伤的炎症反应、短暂的菌血症或者麻醉剂有关。暂时性发热迅速恢复者无需特殊处理，持续的发热要排除感染的可能。二、口臭：有报道术后大概有70%的患者会出现口臭，平均持续5.2天，仅口臭并不是代表感染的发生。三、出血：扁桃体术后继发性出血（术后24小时以后出现）发生率约2%~5%，发生率随年龄增加而增加。在反复发作的扁桃体炎患者中发病率更高（因此反复发作的扁桃体炎患者符合手术适应症应尽早手术）。出血多数可以自愈、部分需要医疗或手术干预、极少数大出血引起严重后果。扁桃体术后出血，要及时到急诊科就诊。有报道，六岁以下儿童出现严重大出血风险较低。四、疼痛：疼痛部位为咽腔，可放射至耳部、下颌、颈部。有报道扁桃体切除后可出现中度至重度疼痛，50%与个体痛觉相关。但个人手术经验看，目前应用低温等离子刀切除扁桃体，术后患儿多疼痛不明显。术后5天内轻微的疼痛多属正常，持续的严重疼痛要排除感染的可能。五、感染：少见，感染后表现为剧烈疼痛、发热、全身不适等，检查可见手术创面污浊分泌物附着。六、脱水：低龄患儿尤其注意，术后术区肿胀、疼痛可影响进食和饮水，引起脱水，表现为少尿、口渴、虚弱、头痛、头晕目眩等。小儿每天排尿少于2-3次，哭时无泪是脱水的表现。所以术后建议多饮水，必要时可静脉补液。七、呼吸困难：术后一周内因术区肿胀可有睡眠打鼾、呼吸音粗的情况，属术后正常表现。若出现呼吸困难，需要立即急诊科就诊。术后何时出院？在美国等发达国家，扁桃体切除后都是当天出院，回家休息。我科一般术后平均住院3天。术后常见注意问题？一、休息：术后当天卧床休息，第二天如果无出血，鼓励早下床活动。术后2周内避免剧烈运动（如跑步、骑车等）。建议术后疼痛消失、进食正常、夜间睡眠正常后返校，一般需要2周。二、饮食：建议多饮水，进食清淡、温凉软食（稀粥、面条、蔬菜泥等），避免酸、辣、质地硬或脆的食品。三、刷牙：术后可以正常刷牙，保持口腔卫生，避免感染。四、如疼痛明显，要在医生指导下服用镇痛药。五、出现出血、呼吸困难情况，要及时到急诊科就诊处理。六、术后1周内避免接触其他病患，尤其是呼吸道传染病患者，因为术区恢复期间患儿易被感染。

一、导致听力受损的原因有哪些？造成感音神经性耳聋的原因，我们可以先谈一老一小。小朋友大部分是先天性耳聋，先天性耳聋发生的原因有很多，比如遗传因素、出生时难产窒息、新生儿ICU、母亲孕期病毒感染等。老年人的感音神经性耳聋，一般和患者听觉系统老化有关，同样也是一个不可逆转的过程。年轻人和中年人的感音神经性耳聋大部分和不健康用耳有关。比如经常去迪厅酒吧等噪声强度比较大的地方，或者经常带耳机等。另外现在突发性耳聋的发生比例也越来越高，尤其是集中在中青年。这个年龄段的突发性耳聋的发生很大程度上和现在年轻人生活压力大、紧张焦虑、劳累、情绪激动、作息不规律、熬夜等有关。二、如何自我判断是否听力受损？看电视或听音乐的时候，不自觉的调大音量，可以认为是因为听力受损造成的。另外如果单侧听力受损，可以通过佩戴耳机或接打电话时，双侧听到的声音大小不一样做出简单的判断。另外现在还有一些比较简便的听力测试的APP，可以用这些APP测试听力的大致情况。三、听力受损如何治疗？可以恢复吗？如果您发现自己的听力可能出现问题了，我们建议您第一时间到正规医院进行检查和专业的诊断治疗。对耳廓耳道中耳都会给予物理检查。通过听力检查可以判断听力下降的程度。通过影像学检查可以判断患者听力下降的性质：是否因为结构问题而导致听力损失，或者是否有中耳炎，耳内是否有积液肿物。大部分的听力下降比如传导性耳聋和突发性耳聋通过积极适当的治疗是可以恢复的。治疗手段有药物治疗、传统的听力重建手术或者植入骨导植入装置等。感音神经性耳聋目前临床上认为是不可逆转的，医生会根据患者听力损失的程度及病变的不同部位选择适当的干预措施。比如佩戴助听器，或者植入人工耳蜗，中脑植入等等。四、生活中如何有效的保护听力健康？首先建议科学用耳，平时佩戴耳机时间不要过长，可以选择佩戴骨导耳机。另外不要长时间处在噪声环境中，当有强噪声发生时要及时远离并做好听力保护。第二，建议大家规律作息，少熬夜。规律作息是对听觉系统的很好的保护。很多人出现耳鸣，听力下降之前都会有作息不规律的表现。有很多人在坐飞机时耳朵会不舒服，有时候会造成气压性中耳炎，可以在飞机上升和下降时通过吞咽动作比如嚼口香糖或者喝水等来缓解耳部不适。还可以在飞机起飞降落之前使用鼻喷药物来改善气压变化引起的耳部不适。鼻炎会引发耳朵和听力的问题，所以要及时治疗过敏性鼻炎，鼻窦炎等，来避免耳部受损，避免听力下降。