301经验|旋转成形术临床应用体会摘要：随着手术技术的进步，保肢手术已成为当今恶性骨肿瘤治疗的主要方式，而旋转成形术又是其中的一项独特技术。解放军总医院骨科骨肿瘤病区是国内较早开展旋转成形术的骨肿瘤中心之一，在多年的深入探索下，对恶性骨肿瘤的保肢手术形成了该中心的专业特色。现将旋转成形术的病例分享如下。病例一患者男性，6岁，主因“右大腿下段疼痛，肿胀2月余”入院。查体：右大腿下段疼痛，内侧为主，皮温高，静脉怒张，压痛，皮肤活动度差，肢体远端感觉可，可扪及足背动脉。入院前检查：穿刺活检：治疗：通过大剂量的甲氨蝶呤、多柔比星和环磷酰胺方案化疗后，患者缓解良好，成功实施旋转成形术。治疗及化疗后影像学检查：旋转成形术相关：病例二患者男性，9岁，身高1.2m，右大腿肿胀疼痛1个月。治疗前相关检查：述评：旋转成形术在难以保肢的一部分患者，特别是小于10岁的儿童患者中，可以作为截肢手术的一个备选术式，具有允许较为广泛的外科切缘，良好的术后功能以及符合生物重建理念，远期无需多次手术的优点。但外形及患者心理接受度、特制假肢的设计及加工和专业康复人员的训练仍是该术式难以推广的障碍。

儿童恶性骨肿瘤的保肢手术一直是骨肿瘤医生面对的巨大挑战。常常因为骨骼过小没有可用的假体；生长潜力巨大，反复手术，下肢仍然不等长，遗留严重残疾；伸膝装置收到肿瘤累及，手术部位存在感染或者软组织覆盖不良都将导致保肢失败，不得不进行高位截肢手术。中国人民解放军总医院率先在国内开展旋转成形术，目前已经治疗了一批下肢恶性骨肿瘤的患儿，术后患者功能恢复优良。现将旋转成型术的相关内容作以下介绍。旋转成行术历史早在1930年，Dr.J.Borggreve首次报道成人股骨远端TB“turnAKAintoBKA”，他将残肢旋转180°与残余股骨连接，使踝关节与膝关节在同一水平，朝向后方。随后在1950年，Dr.C.P.VanNess首次报道在儿童P.F.F.D中使用旋转成型术。随着研究的逐步深入，进一步指出采用旋转成形术治疗股骨远端骨肉瘤，作为截肢的替代手术并提出了旋转成形术的分型系统。Winkelmann分型TypeAI：病灶在股骨，需切除股骨远端、膝关节及胫骨近端，180°旋转远端胫骨并与残余股骨接合。TypeAII：病灶在胫骨近端，需切除股骨远端、膝关节及胫骨近端，180°旋转远端胫骨并与残余股骨接合。TypeBI：病灶在股骨近端，需切除股骨近端和髋关节，远端股骨旋转180°与骨盆连接，膝关节替代髋关节。TypeBII：病灶在股骨近端(累计髋臼)，需切除部分骨盆、股骨近端和髋关节，股骨远端旋转180°并于髂骨连接，膝关节替代髋关节，踝关节替代膝关节。TypeBIII：病灶在股骨中段，需切除整个股骨，胫骨旋转180°，直接或通过人工关节与髋臼形成关节。手术技术要点A型旋转成形术(KotzandSalzer，JBJS1982)常采用双菱形切口，游离坐骨神经、腘血管，扩大切除病变股骨，向远端游离胫骨近端，血管受累可一并切除以备重建，旋转180°完成接骨，将神经血管盘绕在内侧，完成软组织重建，缝合皮肤。旋转成形术临床适应证及优缺点旋转成形术适用于股骨远端或胫骨近端恶性肿瘤，其中10岁以内儿童，预期膝关节生长较多(大于10cm)，肿瘤切除后软组织覆盖不足以及伸膝装置受累。必要条件为坐骨神经未受累，另一个适应证就是“ConvertsAKAintoBKA”。优点：1.旋转成形术为终极手术，可长期使用，无需肢体延长，很少需再次手术。2.术后并发症少，保留生长潜能，功能优良(>endoprosthesis)，步态基本正常，可以运动。3.虽然没有伸膝装置但仍有功能的膝关节。4.切除边界基本等同于AKA。缺点：1.外观问题2.患者心理问题(与外形有关)，文献中有争议。3.特制假体，花费高。4.并发症如骨不连、血管事件、患肢痛以及早期踝关节OA(rare)等。5.种族宗教问题(rare)等。保肢手术是中国人民解放军总医院骨肿瘤科的专业特色，是在国内率先开展旋转成形术的中心之一。医院通过多年的临床经验，改良了切口、使并发症更少、外观更美观，并设计了自主研发的假肢使大量患者恢复了行走功能，根据步态分析，进行康复指导，使功能更佳。后续骨科在线将协助中国人民解放军总医院骨肿瘤科，将已经积累大量的临床经验和病例作后续报道，敬请关注。

——腹水超滤浓缩回输的健康宣教---------什么是腹水超滤？---------腹水超滤是让肝硬化腹水的病人早日康复的一种治疗方法。它的全称是“腹水超滤浓缩回输术“，能辅助病房医生治疗。这个治疗是302医院血液净化科率先在国内开展的针对顽固性肝硬化腹水的治疗方法。---------如何进行腹水回输？---------腹水超滤治疗首先需要进行双侧腹腔穿刺术，术毕连接导管和过滤器，通过腹水超滤机将病人腹腔里的水分和中小分子毒素排出体外，经过过滤，再把浓缩后的含有蛋白的腹水回输进腹腔，以起到消除腹水且减少蛋白丢失的治疗效果。---------腹水超滤治疗对患者的好处？---------腹水超滤治疗可以有效缓解患者腹胀压力，减轻对腹腔脏器的压迫，有利于患者肝肾功能的恢复，促进患者自身尿量增加，缩短住院时间。---------双重腹水回输治疗的好处？---------双重腹水回输是我院最早开展的针对血性腹水及感染性腹水患者的一个治疗，临床效果及安全性比较好，它可以去除患者腹腔中的水、炎症介质、细胞等有形成分，对有感染性腹水或血性腹水的患者有一定治疗效果。---------治疗时需要的注意事项？---------首先在饮食上，要注意少食多餐，以高热量、高维生素、易消化的清淡食物为主，避免坚硬、粗糙食物，以免诱发消化道出血。控制饮水量，绝对不能喝酒。---------最好以卧床休息为主，注意生活规律，保证睡眠充足。腹水量比较多时，采取舒适的半卧位，可以摇高床头，必要时可以吸氧，以减轻憋气的症状。养成良好的生活习惯，记录24小时尿量，定期测量腹围和体重，观察腹水消长情况。保持大便通畅，防止便秘。---------腹水超滤治疗的超滤量为多少？---------根据病人情况，每次可以超滤腹水3-5kg。病人术后腹围一般可减少4-10cm，可以有明显的舒适感。有很明显的“瘦身”感。---------大量腹水患者的皮肤保护---------当腹腔内腹水量多时，皮肤紧绷，皮肤变薄，很容易擦伤引起感染。所以要注意保持皮肤清洁。身上痒痒时千万别使劲挠，还要剪短指甲，防止抓破皮肤引起感染。---------治疗后的注意事项---------治疗后穿刺针拔出后与无菌纱布压迫止血，腹部予腹带加压包扎，包扎时间为72小时，要注意看看扎针的地方有没有渗液渗血情况，三天内禁止洗澡。治疗后腹腔压力减小，患者饥饿感明显，少量多餐不可暴饮暴食。注意监测体温变化，同时要注意监测血压变化，这是为了避免腹腔压力变化诱发并发症出现。还要注意观察小便情况，记录24小时尿量，以便医生根据尿量调整治疗方案。

今天，我给大家介绍一下人体的内分泌器官——甲状腺的相关疾病。大家都知道碘缺乏会引起地方性甲状腺肿，就是我们俗称的大脖子病。如今随着加碘盐的普及，碘缺乏在我国已经不常见。但是随着科技水平和人们的健康意识的提高，甲状腺结节的检出率明显上升，在文献报道中，超声检出甲状腺结节的比例高达68%。虽然甲状腺结节的发病率如此之高，但是甲状腺癌的比例只有8%到16%。在我们的超声报告中诊断为4类以上的结节就是倾向于恶性的结节，这给很多人带来极大心理焦虑，其实，甲状腺癌中大部分都是乳头状癌，是一种“懒癌”，虽然是癌，但是肿瘤通常生长缓慢，患者整体的预后非常好，手术的5年生存率可以达到98.1%，甚至对于小于1cm的微小乳头状癌也有一些指南推荐可以定期观察，无需处理。但这毕竟是一种“癌”，也有失控和转移的风险，早期治疗也是有道理的，而针对这种预后极好的癌的治疗方法也越来越多样，随着微创医学的发展，超声引导下的微波热消融治疗被越来越多的人认可，微波消融技术是一种十分安全有效的治疗方法，它不用开刀，只需要一根针，通过精准定位，在病灶处进行高温灭活肿瘤，使癌细胞被烧死，就可以达到治愈效果，体表不留任何瘢痕，而且甲状腺功能得以保留，无需终生服用药物替代治疗，这极大的弥补了传统外科手术带来的创伤大、影响美观、术后需要终生服药的不足，是一种微创、安全而有效的治疗方法。

内镜中心加强对肝硬化患者的健康宣教和管理。对诊断肝硬化的患者，组织内镜筛查和宣教，及时评估静脉曲张程度，指导合理饮食，以期降低出血风险；对出现静脉曲张破裂出血的患者，建立内镜档案，积极开展急诊内镜止血和二级预防，定期随访，以期获得满意的远期疗效。肝硬化患者需要做胃镜检查吗？食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期常见并发症之一。50%肝硬化患者在首次诊断肝硬化时就有食管胃静脉曲张，其发生率与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child-Pugh-A级者仅40%有静脉曲张，Child-Pugh-C级者静脉曲张发生率则高达85%。食管、胃底静脉曲张出血的发生率为5%~15%。肝硬化严重程度、静脉曲张的范围和程度，以及红色征的范围是食管、胃底静脉曲张破裂出血的高危因素。因此，胃镜检查是明确是否有食管胃底静脉曲张的重要手段。一旦诊断肝硬化，就应该进行胃镜检查。较小直径的曲张静脉，以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉，因此肝硬化患者应每年复查胃镜。食管胃静脉曲张危害有哪些？食管胃静脉曲张破裂出血可由于粗糙食物、化学刺激及腹内压增高等因素引起，常表现为呕血或黑便，如出血量少可仅有黑便，大量出血则可导致休克，并诱发腹水和肝性脑病，甚至死亡。食管胃静脉曲张的年出血率在5%~15%，6周的病死率可达20%左右。食管胃静脉曲张如何预防治疗？急性静脉曲张出血停止后，对于未经预防治疗的患者，1~2年内平均出血复发率为60%，病死率可达33%，预防再出血称之为二级预防。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科治疗、放射介入治疗。内镜二级预防治疗的目的是根除或基本使食管静脉曲张消失和减少再出血率及相关病死率。多项高质量临床研究表明，药物联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。内镜的治疗方式为，针对食管静脉曲张，可跟据患者食管静脉曲张的程度形态，结合既往治疗史，采用套扎术或硬化术；针对胃静脉曲张，采用组织胶注射术；针对同时存在食管胃静脉曲张，可采用联合序贯治疗。